[제출서식 1]

김포복지재단 김포5090행복지원 추천서
*추천 대상자	성 명			주민번호
	주 소					연락처
*생활유형	□ 중위소득(100%이하)
*생활환경	□ 한부모가정 □장애인 □독거노인 □ 다문화 □ 기타
*지원항목	□ 생계비 □ 주거비 □ 교육비 □ 의료비 □ 기타지원비
가족사항 (본인포함)	추천대상자와의관계	성 명	생년월일		*건강상태 (장애 ․질병)	직업(혹은 학교/학년)		월소득		개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의
										□동의□미동의
										□동의□미동의
										□동의□미동의
										□동의□미동의
*자산현황	가구 월 총 소득액		원		기준중위소득		% (100%이내 기준 대상자만 배분가능)
	금융재산	□ 총액 0(원)			부채		□ 총액( 만원)
*타지원 여부	근로소득( )만원 / 정부보조금( )만원 / 후원금( )만원 / 기타( )만원
*주거형태	□ 자 가 □ 전세보증금( 만원) □ 월세보증금(보증금 만원, 월세 만원) □ 무료임대(소유자와의 관계: ) □ 임대아파트(보증금 원, 월세 만원)
*추 천 사 유	※ 지원신청사유를 자세히 기재요망-지원의 필요성, CT 강점/의지, 지원 통한 기대(계획) 모습 등

*신청금액	원			산출근거
*신청계좌	은행명			계좌번호	*압류방지계좌제외			예금주명 (관계)
*조사자 확인	소속		성명	(인)		조사 일시			연락처
	직책
증빙서류	기본서류	추천서 1부 및 증빙서류 일체 『개인정보 수집 ․ 활용 및 제3자 제공동의서』 1부, 관련사진 1부
	해당자만	1. 임대차계약서, 부채증명서등 재산관계서류 2. 관련 증빙서류
위 대상자를 김포5090행복지원 대상으로 추천합니다. 년 월 일 추천기관장 (인) 김포복지재단 이사장 귀하

[제출서식 2]

【개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서】 (배분대상용)

사회복지공동모금회(이하 “모금회”라 함)는 「개인정보 보호법」제15조 및 22조에 의거하여 개인정보수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용․제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집‧이용 (필수)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 계좌정보	모금회의 배분사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무	10년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                                                □ 동의함     □ 동의하지 않음

2. 고유식별번호(주민등록번호) 수집‧이용

근거법령 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제24조(고유식별정보의 처리제한), 국세기본법 시행령 68조(민감정보 및 고유식별정보의 처리), 국세기본법 85조의3(장부 등의 비치와 보존), 사회복지공동모금회법 제23조(배분에 따른 자료요구), 상속세 및 증여세법 제50조의3(공익법인등의 결산서류등의 공시의무), 동법 시행령 제43조의3 및 동법 시행규칙 제25조 제6항 별지31호 서식(기부금품의 수입 및 지출명세서)

항목	수집‧이용 목적	보유기간
주민등록번호	결산서류 등의 공시	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                                                □ 동의함     □ 동의하지 않음

3. 개인정보 및 고유식별번호 제3자 제공‧이용

제공받는 곳	항목	제공목적	제공기간
국세청	성명, 주소, 주민등록번호	결산서류 등의 공시	국세청 자료 제공시 까지
경기사회복지공동 모금회	성명, 주소, 주민등록번호	배분사업 신청‧지원 및 관리 등의 업무	5년

☞ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 배분사업 신청 및 관리 등에 제한을 받을 수 있습니다.                                                                                                □ 동의함     □ 동의하지 않음

<정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우>

※개인정보보호법 제22조제5항에 따라 만14세 미만 아동의 개인정보 처리를 위하여 법정대리인의 동의를 받아야 함. 개인정보보호법 시행령 제17조에 따라 법정대리인의 동의를 받기위한 최소한의 정보(성명, 연락처)는 법정 대리인의 동의 없이 아동으로부터 수집이 가능함.

법정대리인의 성명	법정대리인의 연락처	정보주체와의 관계
(인)

상기 본인은 위와 같이 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년     월      일

성명                  (인)

사회복지공동모금회 귀하

[제출서식 3]

계좌번호변경신청서

지원대상자 인적사항	성 명			주민번호
	주 소
변경계좌	은 행 :		계좌번호 :
	예금주 :		예금주와 관계 :
변경사유 (간략히)	예시) 압류급지 계좌로 입금불가에 따른 반환
위와 같이 김포복지재단 대상자 지원계좌번호 변경을 요청합니다. 20 년 월 일
소속기관			전화번호
작 성 자	(인)
【개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공 동의서 】 김포복지재단 및 사회복지공동모금회(이하 “재단, 모금회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 재단 및 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다. 재단 및 모금회 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 재단 및 모금회의 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다. 1. 본인은 재단 및 모금회가 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : 재단, 모금회 나. 개인정보수집이용목적: 재단, 모금회의 지원사업 관련 업무 다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 나머지 개인정보(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등) 라. 개인정보 보유 및 이용기간: 재단, 모금회가 정한 보존기간 동안 2. 본인은 재단, 모금회가 「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. 가. 개인정보를 제공받는 자 : 재단, 모금회 지원사업의 수행지원을 위한 개인정보처리 수탁기관 나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 재단, 모금회지원사업의 업무처리 다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다목에 해당하는 개인정보 라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 재단, 모금회가 정한 보존기간 동안 3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 재단 및 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울수 있다는 안내를 받았습니다 □ . 본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다. 20 년 월 일 (명칭/성명) (인) 김포복지재단 이사장 귀하

[제출서식  8]

김포복지재단 김포5090행복지원 결과보고서
*지원 대상자	성 명				주민번호
	주 소							연락처
*생활유형	□ 중위소득(100%이하)
*생활환경	□ 한부모가정 □장애인 □독거노인 □ 다문화 □ 기타
*지원항목	□ 생계비 □ 주거비 □ 교육비 □ 의료비 □ 기타지원비
*신청금액	원			*지원금액					원
*추천당시 상황	(※ 당시 상황 상세 기술)
*지원 후 상황	(※ 지원금 활용처 상세 기술) → CT의 변화 상황, 향후 계획 기입(서비스연계, 종결, 지속관리 등 사례관리 방향 기입)
관련사진	(※ 관련사진 및 수기 – 셀테두리배경, 그림삽입)						(※ 관련사진 및 수기 – 셀테두리배경, 그림삽입)
*조사자 확인	소속		성명	(인)		조사 일시				연락처
	직책
위 대상자는 행복나눔사업에 지원받았습니다. 년 월 일 추천기관장 (인) 김포복지재단 이사장 귀하

*추천당시 및 지원후 상황 추가기술 하여 사용 가능